El Salvador perdió el rumbo en la lucha contra la mortalidad materna

“Hemos tenido varias experiencias que demuestran que el sistema de salud está perdiendo la capacidad de respuesta frente a algo tan común como un embarazo”, denuncia Morena Murillo, coordinadora del Foro Nacional de Salud (FNS) en una reunión de comités comunitarios del departamento de La Libertad. Las asistentes escuchan y afirman con la cabeza, respaldando la opinión. 

La audiencia de Morena está compuesta por un hombre y una docena de mujeres entre los 35 y los 60 años, provenientes de 9 municipios de La Libertad. Podría decirse que son salubristas sin título de medicina, pero con la experiencia invaluable que da el trabajo territorial. Conocen sus comunidades, los padecimientos de sus habitantes y las deudas del Estado con ellos. 

En el 2011, como parte de la reforma de salud impulsada por la ministra María Isabel Rodríguez, decenas de liderazgos locales, en su mayoría mujeres, fueron llamados a conformar los comités de salud de sus comunidades y a integrarse con las redes de servicios del Ministerio de Salud para ampliar el alcance de los mismos. 

El trabajo intersectorial del Estado con la participación de organizaciones de la sociedad civil y los liderazgos locales fue clave para mejorar indicadores como la reducción de la mortalidad infantil en 28,2%, la disminución de la mortalidad materna en 45,6% y el incremento de la esperanza de vida en 3.5.%, según reconoció la Organización Panamericana de la Salud en su informe sobre los 10 años de la reforma de salud.

Esta mañana de octubre las lideresas de La Libertad están reunidas como mesa departamental del FNS, en las instalaciones de una radio comunitaria de Zaragoza, para discutir las situaciones de salud que afectan a sus municipios y proponer soluciones.

Una de esas situaciones que les preocupan tiene que ver precisamente con el incremento de muertes maternas a nivel nacional y el abandono de los programas que ayudaron a mejorar la atención para las mujeres embarazadas en los últimos años. 

Hasta septiembre de 2021, el Ministerio de Salud registraba 40 muertes maternas en el sistema público y privado, lo cual augura que este año las cifras podrían superar los 46 fallecimientos de 2020. Estos últimos dos años rompieron drásticamente con la tendencia a la baja que se había mantenido hasta 2019, cuando se registraron 27 muertes maternas. 

La pandemia de Covid-19 ha impactado los indicadores en dos frentes. Por un lado, las mujeres embarazadas tienen más riesgo de presentar complicaciones ante el virus; hasta la fecha, el Ministerio de Salud ha reportado 15 muertes de embarazadas por esa causa. 

Por otra parte, la pandemia impactó el acceso a los servicios de salud y la atención de emergencias en todos los niveles del sistema. En el 2020 el Ministerio de Salud  registró 4 mil 337 inscripciones de embarazadas menos, con respecto al año anterior. La asistencia a los controles prenatales también se redujo, registrándose 6 mil 681 atenciones maternas preventivas menos en ese mismo periodo.

En abril de 2020 el Ministerio de Salud emitió los “Lineamientos técnicos para la atención de embarazadas, niñas, niños y adolescentes en el primer nivel de atención y centros de contención durante la pandemia de Covid-19”, que suspendieron la atención ginecológica y obstétrica, como la inscripción por primera vez de embarazadas, el control prenatal básico y los métodos de planificación familiar. También cesaron los servicios de ultrasonografía y exámenes de laboratorio para las pacientes. La atención a mujeres se limitó a emergencias obstétricas y ginecológicas. 

El sistema de salud se volcó a la atención de la pandemia de Covid-2019, dejando de lado poblaciones vulnerables como los pacientes de enfermedades crónicas y las embarazadas.   

María Jesús, lideresa del cantón Las Granadillas, en Santa Tecla, recuerda a sus compañeras en la mesa departamental el caso de una joven de 27 años que, en medio de la cuarentena obligatoria del 2020, se presentó al Hospital San Rafael con contracciones, pero fue regresada a su casa, porque el centro estaba saturado por los casos de Covid-19.  

Los doctores revisaron a la joven, pero le advirtieron que no podía permanecer en el hospital porque era riesgoso, asegura la lideresa. La enviaron a su casa a esperar a que las contracciones se hicieran más frecuentes y comenzara a dilatar. La mujer regresó y tuvo a su hijo en la vivienda, sin atención médica. El hijo nació sano, pero la madre no pudo expulsar la placenta, arriesgándose a una infección severa. Ambos fueron de regreso al hospital, pero era demasiado tarde. La madre no volvió a casa.

El rumbo perdido

 “Volvemos a ver denuncias en los hospitales de embarazadas que ya estando ingresadas para dar a luz, las han evaluado y mandado nuevamente a sus casas, con lo cual terminan pariendo en sus viviendas. Esos ya eran casos aislados en los que las mujeres ya no querían ir a los hospitales”, señala otra de las lideresas de Comasagua que participa en la reunión.

En el 2021, los servicios de salud han reanudado la mayoría de sus servicios y desde julio de este año las embarazadas pueden recibir la vacuna contra el Covid-19 a partir de las 16 semanas de gestación. Sin embargo, los números de muertes maternas siguen al alza y la mayoría de estas se deben a causas prevenibles, como complicaciones obstétricas, hemorragias, padecimientos hipertensivos o complicaciones de un aborto riesgoso.  

De acuerdo con el FNS, a la crisis del sistema de salud por la pandemia se agrega un segundo factor: el abandono de las políticas de prevención de la mortalidad materna. Los liderazgos locales, quienes fueron protagonistas de esa estrategia, denuncian que el gobierno ha dejado de priorizar a las embarazadas. 

Morena trae a la memoria otro caso en que el FNS tuvo intervención. Se trata de una joven con un embarazo de riesgo que fue dada de alta del Hospital San Rafael. 

Glenda tenía 20 años y 8 meses de embarazo cuando ingresó al hospital con los pies hinchados, la presión elevada y el bebé en la posición incorrecta. Pasó tres días internada, con chequeos diarios escasos y malos tratos, según ella misma denunció al FNS. 

Después de la espera de tres días, el médico a cargo le dio la orden de salir y hacerse un examen de creatinina y un hemograma. Luego, debía regresar al hospital para evaluar su estado nuevamente, le indicó. 

Del centro de salud público la enviaron a un laboratorio privado a unos 3 kilómetros, en Lourdes, Colón. Le dijeron que debía comprar los insumos para la toma de muestras para llevarlos al lugar. Consiguió, con apoyo del FNS, diez dólares para comprar un frasco, una botella y unos tubos, según las indicaciones que le dieron. Llevó los exámenes al laboratorio y tuvo que esperar 24 horas, temiendo que su situación empeorara, para obtener los resultados.

 “En una embarazada ingresada, exponerla de esa manera es altamente riesgoso”, advierte Morena.

El caso de Glenda no terminó en fatalidad, pero luego de eso, tuvo dudas sobre volver al hospital para el parto. Para el FNS esto es indicador de un retroceso grave: uno de los grandes éxitos del programa de prevención de mortalidad materna fue lograr que las gestantes, sobre todo aquellas con embarazos de riesgo, perdieran el temor a los partos hospitalarios. 

El Hospital San Rafael fue consultado con respecto a los dos casos denunciados por el FNS. El departamento de comunicación del Hospital prometió devolver la llamada con la información correspondiente, pero hasta la fecha de publicación de este reportaje, no hubo respuesta. 

Hace un par de años, casos como el de Glenda hubieran merecido una demanda y una solicitud de sanción a las autoridades responsables, señala la lideresa de Las Granadillas. Recuerda que en una ocasión lograron elevar a la dirección de ese mismo hospital una queja por el maltrato de una embarazada, a consecuencia del cual el bebé nació con la clavícula rota. Los médicos encargados fueron suspendidos por tres meses.  

Ahora, el chaleco verde que portan los liderazgos del FNS para identificarse, no tiene peso en las instituciones de salud;  los espacios de incidencia se cerraron y, a excepción de algunas pocas autoridades de centros de salud que individualmente han decidido seguir trabajando con los comités de salud comunitarios, también se rompieron las redes de cooperación entre el sistema público y la sociedad civil. 

“Una persecución de embarazadas”

“Hablamos con la jefa y nos dijo que cualquier solicitud de información tiene que hacerse directamente con el Departamento de Comunicación, acá está el número donde puede llamar”, dice nerviosa la coordinadora del Hogar de Espera Materna de La Libertad, mientras me entrega un papel con un número de teléfono fijo, y luego, nos invita a salir de las instalaciones. No estamos autorizadas a estar ahí, advierte.

Una vez afuera, Alba Luz, lideresa de Jicalapa, quien accedió a acompañarme al Hogar con el que ha trabajado en colaboración desde 2014, me explica que esa falta de apertura es reciente y que la relación no siempre fue así.  “Vea usted, claramente nos han cerrado los espacios, no tenemos ya el derecho como sociedad civil de saber lo que pasa en las unidades de salud y en los Hogares de Espera Materna”, dice.

Los Hogares de Espera materna, centros de atención especializados donde las mujeres que viven en zonas de difícil acceso pueden pasar las últimas semanas de su embarazo, fueron claves para el éxito del programa para la reducción de la mortalidad materna y neonatal impulsado por el primer gobierno del FMLN.

El plan era parte de una reforma de salud mucho más amplia, que tenía entre sus ejes centrales el enfoque de derechos humanos y la inclusión de la participación ciudadana. Fue entonces cuando el FNS logró involucrarse en lo que se denominó Redes Integrales e Integradas de Salud (RIIS) que se desarrollaron a nivel local y nacional, para mejorar la cobertura y la articulación de todos los servicios del Ministerio de Salud.

Alba Luz, que entonces ya tenía un rol activo de liderazgo en su comunidad, fue llamada en 2011 a formar parte del comité de salud de Jicalapa, donde comenzó a trabajar con proyectos relacionados a prevención de la violencia contra la mujer y el plan de reducción de mortalidad materna.

“Primero se nos capacitó, se nos habló acerca de la muerte materna y nos dijeron que la meta era que las muertes bajaran. Nos capacitamos y tomamos la decisión de hacer algo para que mejorara la situación. Entonces, se nos dio la tarea de la promoción de los Hogares de Espera Materna”, explica.

Los comités de salud comenzaron a apoyar al Ministerio trabajando de la mano con los promotores en actividades de monitoreo de las comunidades y promoción de los servicios. En cumplimiento del plan de reducción de la mortalidad materna, las lideresas comenzaron lo que Gloria Cruz, de la Asociación de Promotores Comunales Salvadoreños (Aprocsal)  llama “una persecución de embarazadas”. 

La persecución consistía en identificar a las mujeres embarazadas en cada territorio y monitorearlas a través de visitas constantes, explicándoles la importancia de los controles prenatales y la asistencia a los Hogares de Espera Materna en la víspera del parto. Estas acciones ayudaron a prevenir situaciones de riesgo para las mujeres, sobre todo para aquellas que vivían en zonas rurales o lejanas a los hospitales. 

“Había unas embarazaditas que eran bien renuentes, que casi nadie las podía convencer, y a nosotros se nos capacitó sobre cómo tratar con ellas, cómo convencerlas. Algunas decían que habían tenido 5 hijos y nunca habían ido a un hospital, que no podían dejar solos a sus hijos, al esposo; nosotros les hablábamos que ellas tenían que velar no sólo por los hijos que tenían, sino por el que estaba en camino, y así las convencíamos. Éramos como un equipo con los promotores”, recuerda Alba Luz.

Gloria añade que las lideresas tenían un rol importante en la atención de las necesidades de los Hogares de Espera Materna. “A veces se organizaban excursiones para recaudar fondos para comprar algunas cosas que se necesitaran, se recolectaban sábanas y ropa de bebés; las lideresas cocían los frijoles para dar de comer a las embarazadas, porque a veces los hogares no tenían gas. Eso se llama corresponsabilidad y es parte del trabajo intersectorial junto al Estado”, señala.

El Ministerio impulsó otras medidas como parte de la reforma de salud: eliminó las cuotas “voluntarias” de servicios de salud y creó 22 hogares de espera materna, 422 unidades comunitarias de salud y 39 unidades de salud especializadas, de acuerdo con el informe de resultados de la cartera para 2019.

 Los indicadores del país pronto comenzaron a demostrar que el programa estaba funcionando. Los partos hospitalarios pasaron de un 39,3% en 2006 a un 99,8% en 2013, y los controles prenatales se aplicaron al 95% de las embarazadas usuarias del sistema público, según el informe de labores del Ministerio de 2015.

El FNS también tuvo un papel importante de contraloría para garantizar que no hubiera retrocesos en esos indicadores. En 2017, por ejemplo, denunció el descuido del programa de reducción de la mortalidad materna y el consecuente incremento de los fallecimientos de embarazadas, que pasaron de una razón de 27.4 por cada 100 mil nacidos vivos en el 2016 a 31.1 en 2017.

El ministerio, entonces dirigido por la Dra. Violeta Mejívar, rechazó los señalamientos del Foro y la relación entre las organizaciones comunitarias y el Estado comenzó a tensarse, aunque nunca llegó a romperse totalmente.

La contraloría ejercida por el FNS en las instituciones de salud, siempre fue incómoda para las autoridades, pero poco a poco reconocieron la importancia de su trabajo.

 “Al principio, integrarnos fue bien difícil porque nosotros llegábamos a los espacios y los médicos nos veían con una cara bien rara o nos tiraban indirectas. Pero eso fue cambiando porque les hicimos saber que nosotros no llegábamos solo por molestar, sino que al final veníamos como un apoyo para ellos, siempre viendo por el derecho a la salud que tenemos toda la población. No estábamos en contra del personal de salud; incluso, a veces logramos solucionar algunos problemas para ellos”, dice Alba Luz.

La gestión de Menjívar al frente del Ministerio de Salud comenzó un proceso de alejamiento con el FNS, pero fue a partir de la entrada del gobierno de Nayib Bukele que toda la participación social se cortó sin explicaciones. 

El sistema ha retrocedido

“El Gobierno del Presidente Nayib Bukele ha fortalecido y mejorado el Sistema Nacional de Salud en tiempo récord, garantizando una amplia cobertura en la atención, a pesar de enfrentar la emergencia sanitaria por la pandemia del COVID-19, lo que ha incrementado la confianza de la población en la red pública hospitalaria”, anuncia el Gobierno de Bukele con la pompa característica de su discurso oficial. 

Sin embargo, para las organizaciones que se reúnen en el FNS, la red de salud no ha mejorado. Por el contrario, ha regresado a un enfoque biologicista y centrado en los hospitales. 

Esto contraría las promesas electorales del mismo Bukele. En el Plan Cuscatlán el entonces candidato presidencial resalta los éxitos de la reforma de salud del FMLN y detalla entre los ejes estratégicos de su futura política de salud  el fortalecimiento de las RIIS, así como la participación social y organización comunitaria. 

 Pero a partir del 2020, las reuniones de las RIIS, donde se sentaban representantes de las instituciones de salud, organizaciones sociales y los comités comunitarios dejaron de convocarse. “Esos espacios eran importantes porque ahí se resolvían problemas a nivel regional y nacional que no se podían atender localmente”, explica Gloria, de Aprocsal. 

La pandemia dio al Ejecutivo una excusa para terminar la relación con la sociedad civil y el trabajo intersectorial del Ministerio de Salud, dos elementos importantes para la prevención de la mortalidad materna, de acuerdo con la especialista.

Un informe del Hospital de la Mujer de 2020, señala que el riesgo de complicaciones del embarazo bajo el estado de emergencia declarado por la pandemia ha sido mayor en las mujeres procedentes de áreas rurales, “por la determinación social de sus condiciones de vida, como el hacinamiento, la falta de servicios básicos, baja escolaridad, pobreza y las barreras geográficas, económicas y culturales”.

En ese contexto, Mayra Bolaños, de la organización feminista Ormusa señala que ”es importante que se retomen los esfuerzos de salud preventiva a todos los niveles, pero principalmente en el nivel comunitario”.

Hasta la fecha, por ejemplo, las autoridades no han respondido a las denuncias realizadas por organizaciones feministas y el FNS sobre el incremento en las muertes maternas.

Durante una conferencia de prensa se buscó la opinión del Ministro de Salud, Francisco Alabí, pero rechazó dar una declaración, por considerar que la actividad no era para tratar el tema de mortalidad materna.

Sin embargo, algunas respuestas pueden encontrarse en el Informe de Evaluación del Plan Operativo 2020. En el documento, el Ministerio de Salud destaca el incremento de la razón de mortalidad materna, pero no hace alusión a las condiciones detrás de ese fenómeno. “Esto requiere un profundo análisis de las causas, principalmente de las relacionadas a aspectos socioeconómicos, e intensificar los esfuerzos para garantizar que la mortalidad materna se mantenga por debajo de la meta regional de 30 por 100,000 nacidos vivos planteada en la Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030”, indica el documento a modo de promesa.

En el Plan Operativo 2021, la meta propuesta (y no alcanzada) era reducir la mortalidad materna a 24.2 fallecimientos por cada 100 mil nacidos vivos. Para ello, el ministerio planificó entre sus tareas “fortalecer las actividades preventivas y las acciones para reducir la mortalidad materna”. En ningún lugar del documento se hace referencia a la articulación con la sociedad civil ni al trabajo de las RIIS.

Recientemente, la primera dama de la República, Gabriela de Bukele, anunció el Plan Nacer y Crecer con Cariño, que pretende dignificar los servicios de atención de partos y acabar con la violencia obstétrica, así como promover la estimulación temprana en niños y niñas. Sin embargo, la política pública no es de acceso de la ciudadanía, por lo que se desconocen qué acciones concretas se llevarán a cabo y cómo se distribuirán los recursos.

Se buscan embarazadas para los Hogares de Espera materna

En un Hogar de Espera Materna de San Salvador, la coordinadora admite recibirme en acompañamiento a otra lideresa comunitaria, pero se niega a dar declaraciones. El temor de los trabajadores de salud a hablar con la prensa es ya una situación recurrente.

De acuerdo con los lineamientos de comunicación oficial emitidos por el Ejecutivo, todas las declaraciones deben centralizarse en las máximas autoridades y bajo la autorización de la Secretaría de Comunicaciones de Casa Presidencial. “Al personal de salud le han puesto un bozal”, explicaba una lideresa en La Libertad hace algunos días.

El Hogar de San Salvador es una casa con una sala amplia que tiene al final un pasillo con tres habitaciones. Del otro lado, se abre una cocina pequeña y un patio. La capacidad del lugar es de ocho mujeres embarazadas, explica la lideresa que es parte del comité del apoyo al Hogar, quien me ha pedido proteger su identidad.

Pero esta mañana no hay mujeres esperando. Antes de la pandemia, dice la lideresa, los espacios se mantenían llenos y, a veces, tenían que arreglárselas para admitir a una más. Con la llegada del Covid-19, para mantener el distanciamiento entre las mujeres, el cupo se redujo a la mitad.

 “Muchas embarazadas también sienten temor de dejar sus casas por miedo a contagiarse, pero nosotros seguimos haciendo la promoción para explicarles que venir al Hogar es seguro y que estarán bien tratadas”, dice.

Las cifras del Ministerio de Salud parecen respaldar esta percepción. En 2019 los hogares de espera materna hospedaron a 3, 785 mujeres y niñas, entre los 12 y 54 años; mientras que hasta junio de 2021, solo habían alojado a 1,315 mujeres en esos mismos rangos de edad (34.74% de los alojamientos de 2019).

Recuperar los niveles de asistencia prepandémicos requeriría, quizá, una nueva “persecución de embarazadas”, coinciden las organizaciones entrevistadas, pero el debilitamiento de las relaciones entre la sociedad civil y las autoridades de salud ha dispersado los esfuerzos de promoción de los Hogares. 

En la región donde Ana María trabaja, hace un par de años, había 25 liderazgos comunitarios trabajando articuladamente, pero en la actualidad eso se ha reducido drásticamente.

Esta mañana, por ejemplo, solo una lideresa más se ha sumado a las visitas de promoción que llevarán a cabo la lideresa del comité y las dos encargadas del Hogar en las unidades de salud cercanas. Estamos preparándonos para salir, cuando la coordinadora regresa a indicarnos que la jornada se suspende por falta de transporte para movilizarse.

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*Este reportaje fue editado por Jennifer Ávila  y producido con el apoyo de la Beca Exprésate de la International Women’s Media Foundation (IWMF).