“Se tuvo que revisar los planes de salud y adecuarlos para seguir con todos los programas regulares.”

(Transcripción editada de la entrevista realizada por Karen Fernández transmitida el domingo 30 de agosto de 2020)

José Adán Montes, médico especialista en salud pública y miembro del observatorio de COVID-19 del Colegio Médico de El Salvador, afirma que como sucede con los desastres naturales, por ejemplo los terremotos del 1986 y los de 2001, así como con los problemas del huracán Mitch, en 1998, y la pandemia de COVID -19, el gobierno debió hacer un alto en el camino para evaluar los planes de salud existentes y con base a ellos tomar decisiones sobre los recursos humanos y financieros para enfrentar la emergencia sin desatender el sistema de salud público completo.

En 2020 la mayoría de esfuerzos en salud pública se concentraron en atender la pandemia por COVID-19, ¿cómo afectó la pandemia a los servicios de salud que se ofrecen regularmente a la población? 

Normalmente dentro de los procesos de planificación de los sistemas nacionales de salud -los planes quinquenales y los operativos anuales-, cuando se presentan anormalidades de emergencia, desastres naturales, epidemias o pandemias, obliga inmediatamente a hacer un alto y hacer una revisión de los planes y su  presupuesto de trabajo para orientar recursos y actividades a la atención de la emergencia. 

Estas emergencias que señala, ¿cómo afectan esos servicios de salud que se prestan regularmente: cirugías, consultas externas, por ejemplo?

Lo que se hace que cuándo se presenta la emergencia es hacer un alto, revisar los planes y adecuarlos de manera que se permita, en la manera de lo posible, seguir con la ejecución de todos los programas regulares y darle la debida atención y los debidos recursos a la emergencia. En este caso, por ejemplo, la estructura que tenía el sistema nacional integrado de salud, el objetivo era que el primer y segundo nivel siguiera desarrollando su trabajo con normalidad pero en la parte de vigilancia por la pandemia del COVID-19 y preparar principalmente los dos factores que corresponden a salud pública y epidemiología que es el control de contagios. En este caso, el control de los casos importados y los casos internos del país; y luego controlar la diseminación del virus, porque son dos enfoques, desde el punto de vista preventivo, que impactan mucho en el índice de contagio del virus.

Y luego, preparar por la información que se tenía, esa tercera fase o etapa que es la de infección del virus, que es la que implica la detección temprana, la referencia temprana de casos complicados y el manejo para los casos críticos para tratar de controlar hasta donde fuera posible el disminuir la letalidad.

¿El primer y segundo nivel de atención continuó trabajando con regularidad, con normalidad, en estos meses de emergencia?

No tenemos información detallada de esos niveles dentro del sistema nacional. Pero hay alguna información que podría darnos algún parámetro, por ejemplo: la publicación del boletín epidemiológico a la semana 33 de 2020, publicado el 15 de agosto, en el cual se presenta una comparación de cómo estábamos en esta fecha en el 2019 y ahora. Ahí se observan una disminución de casos de infecciones respiratorias agudas, como las neumonías, y también de diarrea y gastroenteritis. Estas podrían llamarse enfermedades trazadoras, en el caso de la diarrea, quiere decir que sí hay una disminución podría ser que una variable que afectó esto fue el hecho de la cuarentena, la restricción de salir; pero también debe haber algún factor de derivación de los recursos, atención a la emergencia y no a los programas regulares. En parte, porque se evitaba o se quería evitar la concentración de las personas en la consulta externa, ustedes han conocido nuestros servicios que a las 5:00 de la mañana hay 200 o 300 personas para ser atendidas en el transcurso de ocho horas. Para evitar esta transmisión de virus, probablemente los servicios bajaron el nivel de trabajo, es importante conocer la información del Ministerio de Salud Pública (Minsal) sobre la provisión de servicios.

Ahora, cuando  hablábamos de servicios preventivos, uno de los servicios preventivos más importantes en nuestro país está orientado a la epidemia del dengue, en el último reporte que usted está citando, el Minsal muestra una disminución con respecto al 2019 en casos de Dengue, Chikungunya, Sika; así como en infecciones respiratorias, ¿podríamos estar viendo esta disminución en las cifras de un año a otro o ante un subregistro de casos? 

Bueno, hay otros parámetros por ejemplo en el mismo reporte vemos el índice larvario de vivienda para San Salvador es de 24 y Usulután de 13, quiere decir que si el índice está alto, en realidad San Salvador tiene el doble de ese porcentaje, pero Santa Ana tiene un 5%, la mayoría de los problemas que se encuentran es en depósitos útiles donde la gente guarda agua o acumula agua por las dificultades de abastecimiento, es otro elemento importante porque si dentro de los utensilios que se utilizan a diario hay larvas, llama la atención. Podría ser que estemos por debajo y no ha llegado ni a la fase de la alerta.

O sea que tenemos un alto reporte de índice larvario, pero en el boletín tenemos un número bajo de casos sospechosos de dengue y por eso llama la atención

Ahí lo que tiene que hacerse es encender el foco naranja, hacer el trabajo de visitas a las casas para ver el control y detectar tempranamente los casos de dengue para controlar su diseminación. Sí tenemos dengue, el criadero y la población susceptible, un descuido en la prevención y control, puede disparar en agosto, septiembre y octubre los casos.

Como decíamos el reporte del MINSAL reporta bajas cifras, ¿podemos confiar en estas cifras?

Hay que ver los casos que se han dado a nivel de consulta externa, eso nos dará información que podremos comparar con un parámetro y ver cómo está la producción de servicios. O la demanda de la población que podría estar influenciada por las medidas de no salir de la casa. 

Otro de los servicios es el de vacunación, sobre todo hablando de niños de recién nacidos, ya hay informes que para el 2017 las vacunas estaban disminuyendo, este año la OPS ha advertido sobre una disminución del 12 al 14%  en la cobertura de vacunas en el país, ¿qué riesgo implica eso para nosotros?

Aquí sí podemos decir que como efecto del trabajo diario o se mantiene las coberturas de vacuna o bajan. En el 2013, en un estudio de Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (Fusades), el país había mejorado en la cobertura hasta llegar al 90% y alertaba que en los últimos años se vio dificultad para incrementar ese 90%, un reporte del ministerio del 2017 manifestaba que la cobertura de VCG era de 82.7%, la tercera dosis de antipolio era de 79.2%, rotavirus segunda dosis de 83.5%, pentavalente 84.7% y la SPR 85%.

La Organización Panamericana para la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud (OMS) han alertado que disminuyó la cobertura entre un 12 y 14%, esto quiere decir que sí del 2013 al 2017 bajamos del 80 al 85% en algunas vacunas y, consideramos que toda las dificultades que se han tenido, debería preocuparnos porque algunos casos como la tercera dosis de polio para menores de un año era de menos del 80% en nuestro país, que está certificado que ha erradicado el virus de la poliomielitis, un esfuerzo de décadas, recursos y trabajo humano excelente, sería muy grave que retrocediéramos.

No estamos exentos que aparezca por aquí alguien con el virus, lo mismo sucede con el Sarampión, es un indicador que refleja que se ha bajado la actividad, el nivel comunitario como de los servicios y en estos datos, el 80% corresponde al Minsal y un 19% al seguro social  y 1% a sanidad militar. Sí las coberturas están abajo de las que estamos viendo aquí y sería una alerta, una llamada de atención a las autoridades y responsables, para trabajar con sus niveles porque esto lleva bastante trabajo comunitario, es un buen desafío para las autoridades de salud.

Hemos hablado de los servicios que presta el Minsal y cómo podrían verse afectados por la epidemia de COVID-19. Hablemos sobre el tratamiento a otras enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión y enfermedades renales, ¿qué riesgos identifica para estos pacientes por la desatención en medio de la pandemia?

Bueno hay en definitiva una apología que comprende estas enfermedades crónicas no transmisibles, se compromete la salud de la población y aunque a todas afecta de manera general, hay algunas en las que habrá que poner más atención como la falla renal, porque nuestros riñones nos ayudan a filtrar todos lo tóxico de nuestro organismo después de haber procesado nuestros alimentos y los cambios normales de nuestros órganos, el problema con el riñón es que cuando empieza a fallar y baja su filtración solo hay dos opciones o un tratamiento sustitutivo que es la diálisis peritoneal o la hemodiálisis que ya requiere un equipo sofisticado de más alto costo, requiere más inversión porque no hay otra opción para liberarlo de esas toxinas.

Muchos de estos pacientes perdieron sus controles debido a la pandemia.

No es lo mismo que un paciente con una enfermedad renal crónica en un estadio grado 2 o grado 3, que su filtración ha disminuido pero todavía le permite servir como un filtro, a un estadio grado 5, donde su filtrado es nulo. Allí en realidad la única opción es la dialisis o la hemodiálisis, que en la mayoría de casos se tiene como una buena alternativa que se puede hacer en casa, con ciertos pasos previos con cirujanos y nefrólogos, pero el cuidado de este tipo de pacientes altera toda la parte de la fisiología del paciente, baja la hemoglobina y todo eso lo pone en mayor riesgo.

En el caso del paciente diabético, si logra mantenerse estable con todo su sacrificio de la dieta tiene más chance de salir adelante ante la ausencia de un tratamiento.

En el caso del paciente con problemas cardiovasculares, solo donde hay trastornos del corazón y que hay llegado a un nivel de presentar insuficiencia, esos pacientes la suspensión de las consultas los pueden llevar a un caso grave.

Yo pongo la atención en los renales porque requieren cuidado, atención y un retraso puede ser grave. Hay un elemento más, el estudio que se hizo en el país en el 2015 ha reflejado que los mismos departamentos con más carga de COVID-19, son los que también presentan mayor prevalencia de enfermedades crónicas, coinciden con más casos también de infecciones respiratorias agudas, son cinco departamentos que no solo es el coronavirus, tiene agregada otra cantidad de patologías que lo ponen en más riesgo y con un agravante que son grupos poblacionales grandes. Aquí en estos departamentos se concentran más de los 4 millones de los 6 millones de salvadoreños.

Ya se va poniendo en perspectiva las afectaciones a aquellos pacientes con enfermedades renales crónicas, pero también quisiera hablar de otros servicios que también se han visto afectados, la investigación reciente muestra que hay una reducción de 49% de exámenes de detección precoz de cáncer, ¿qué debe hacer el MINSAL?, ¿es posible que el MINSAL recupere la cobertura en el diagnostico precoz de cáncer?

Muy buen trabajo el que han hecho con salud, porque evidencia el desafío de las autoridades ante este problema, la verdad es que sí bien es cierto nos preparamos y preocupamos por el COVID-19 el problema es que el resto debe seguir y con el COVID vamos a vivir meses más, mientras se desarrolla la vacuna, se logra la cobertura adecuada para controlar su transmisión. Estos son programas, como el cáncer de mama, que más afecta al grupo de población de mujeres, ya se había avanzado mucho, bajar la guardia pone en desafío a las autoridades y a los responsables de analizar en dónde se está ahorita y que se debe programar de aquí en adelante. Es difícil que en la última tercera parte del año podamos hacer ese 50% más la demanda, debe haber una re-planificación igual con las otras.

¿Qué está en juego?, ¿hablamos de mayor mortalidad para los pacientes, mayor demanda de servicios?

En medicina el tiempo es un factor importante. El tiempo en el diagnóstico temprano, oportuno, estamos hablando si una paciente en lugar de hacerle un diagnóstico temprano va a entrar en un círculo de espera donde se van acumulando y retrasando el diagnóstico precoz. Hay  un estadio del cáncer que se cura haciendo una cirugía pero si el cáncer pasa de microinvasivo a invasivo, los pronósticos de vida son menores. No debemos poner en riesgo poniendo en espera el diagnóstico, lo mismo sucede en el Covid. Un retraso en el diagnóstico hace que el paciente llegue cuando ya está grave y es difícil curarlo. Estos programas, si bien son preventivos, atienden las principales causas de muerte, vamos a retrasar muchos años a los 60, a los 70, después de una gran inversión con las vacunas, sobrevida y diagnóstico precoz, es grave.

En medio de todos estos servicios que podrían retroceder gravemente, ¿pudo evitarse esta crisis de desatención en medio de la emergencia por COVID-19?, ¿cómo pudo evitarse?

El desafío siempre para todo país es: ante una emergencia hacer un alto para revisar lo que se tiene en capacidad de respuesta, las zonas donde se pueden concentrar recursos y modificar atención. Mientras se atiende la emergencia, se puede desatender la vacunación en cierto grupo de población pero mientras se desatiende a cierto grupo de población, se va a desplazar el esfuerzo en otro lugar y la tiene que cubrir en otro lugar. Son los desafíos en planificación, no pueden cruzarse de brazos. 

¿Aquí se hizo ese tipo de planificación para no desatender esos servicios?

Esas son las preguntas que quisiéramos ver con los datos de servicios. Teníamos datos de que en la parte de hospitalización se manejan indicadores, porque manejar el número de consultas no dice nada, las consultas se desagregan, las de primera vez se relacionan con población objetivo que se iba a atender y se logra la cobertura. En la parte hospitalaria se habla de la ocupación de hospital, la cantidad de camas disponibles, cómo se distribuyen las camas. Por ejemplo, sí el hospital tiene 100 camas, ¿cuál será la programación de ese hospital? Y el hospital puede decir que va a aumentar de 400 a 500 cirugías. Teníamos un dato que en el 2006, habíamos tenido 335 mil egresos hospitalarios; en 2008, 337 mil; en 2011, 509 mil egresos. Habría que ver cuánto tuvimos en el 2018, 2019 y en el año actual para medir.